大家人寿四川分公司金融“3·15”：投保时未充分告知条款，责任在谁？

案例简介

2022年李女士在某保险公司投保了一份重疾险。投保时，代理人仅口头告知“确诊即赔”，未详细解释健康告知条款。次年，李女士因甲状腺癌申请理赔，不料保险公司以“投保前存在甲状腺结节未如实告知”为由拒赔。李女士表示，投保时代理人未主动询问其病史，也未强调健康告知的重要性，她认为自身权益受到侵害。

案例分析

在保险销售过程中，主动询问投保人的健康状况，清晰解释 “健康告知” 对于理赔结果的重大影响，是代理人必须履行的重要义务。而本案的代理人，对这些可能影响消费者决策的关键信息，没有进行任何提示与详细讲解，使得李女士在信息严重缺失的情况下完成投保，最终未能履行如实告知的义务，进而导致理赔遭拒。这不仅损害了李女士的利益，也破坏了保险市场应有的诚信与公平。

案例启示

保险金融消费者如何行使知情权？

       主动提问：针对“健康告知”“免赔额”“等待期”等核心条款，要求销售人员逐条解释；  

       核对合同：要重点关注合同中加粗、加黑的条款，仔细核对这些关键内容是否与销售人员的口头承诺一致。

       拒绝“模糊话术”：在与销售人员沟通时，一旦遇到诸如 “大概率能赔”“基本都保” 这类模糊不清的表述，消费者一定要提高警惕，要求销售人员提供书面说明，避免日后产生纠纷时无据可依。

消保小知识

《保险法》第十六条　订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

《银行保险机构消费者权益保护管理办法》

第二十一条 银行保险机构应当保障消费者的知情权，使用通俗易懂的语言和有利于消费者接收、理解的方式进行产品和服务信息披露。对产品和服务信息的专业术语进行解释说明，及时、真实、准确揭示风险。

第二十二条 银行保险机构应当以显著方式向消费者披露产品和服务的性质、利息、收益、费用、费率、主要风险、违约责任、免责条款等可能影响消费者重大决策的关键信息。贷款类产品应当明示年化利率。

第二十三条 银行保险机构不得进行欺诈、隐瞒或者误导性的宣传，不得作夸大产品收益或者服务权益、掩饰产品风险等虚假或者引人误解的宣传。

最后，提醒广大保险金融消费者，买保险时有权要求保险公司讲清 “保什么、不保什么、如何理赔”，这既能避免 “投保易理赔难”，又能促使金融机构提升服务透明度，营造健康金融消费环境。